összefoglaló
Az Európai Újraélesztési Tanács (ERC) és az Európai Kritikus Ellátási Társaság (ESICM) együttműködve kidolgozta ezeket az újraélesztés utáni ellátási irányelveket felnőttek számára, összhangban a 2020-as Nemzetközi Konszenzussal az újraélesztés tudományáról és kezeléséről. A tárgyalt témák közé tartozik a szívmegállás utáni szindróma, a szívmegállás okainak diagnosztizálása, az oxigén- és lélegeztetés szabályozása, a koszorúér-infúzió, a hemodinamikai monitorozás és kezelés, a rohamok kontrollja, a hőmérséklet-szabályozás, az általános intenzív osztályos ellátás, a prognózis, a hosszú távú eredmények, a rehabilitáció és a szervadományozás.
Kulcsszavak: Szívmegállás, posztoperatív újraélesztés, előrejelzés, irányelvek
Bevezetés és hatókör
2015-ben az Európai Újraélesztési Tanács (ERC) és az Európai Kritikus Ellátási Társaság (ESICM) együttműködve kidolgozta az első közös újraélesztés utáni ellátási irányelveket, amelyek a Resuscitation and Critical Care Medicine című folyóiratban jelentek meg. Ezeket az újraélesztés utáni ellátási irányelveket 2020-ban jelentősen frissítették, és magukban foglalják a 2015 óta publikált tudományos eredményeket. A tárgyalt témák közé tartozik a szívmegállás utáni szindróma, az oxigén- és lélegeztetés szabályozása, a hemodinamikai célpontok, a koszorúér-infúzió, a célzott hőmérséklet-szabályozás, a rohamok kontrollja, a prognózis, a rehabilitáció és a hosszú távú eredmények (1. ábra).
A főbb változások összefoglalása
Azonnali újraélesztés utáni ellátás:
• Az újraélesztés utáni kezelés a tartós ROSC (spontán keringés helyreállása) után azonnal megkezdődik, függetlenül a helytől (1. ábra).
• Kórházon kívüli szívmegállás esetén fontolja meg egy szívmegállás-központ felkeresését. Diagnosztizálja a szívmegállás okát.
• Ha klinikai (pl. hemodinamikai instabilitás) vagy EKG-val kimutatható miokardiális ischaemia, először koszorúér-angiográfiát végzünk. Ha a koszorúér-angiográfia nem azonosítja a kóroki elváltozást, CT-encephográfiát és/vagy CT-pulmonális angiográfiát végzünk.
• A légzőszervi vagy neurológiai rendellenességek korai azonosítása elvégezhető az agy és a mellkas CT-vizsgálatával kórházi tartózkodás alatt, koszorúér-angiográfia előtt vagy után (lásd Koszorúér-reperfúzió).
• Végezzen agy-CT-vizsgálatot és/vagy tüdőangiográfiát, ha az asystole előtt neurológiai vagy légzőszervi okra utaló jelek vagy tünetek jelentkeznek (pl. fejfájás, epilepszia vagy neurológiai deficitek, légszomj, vagy hipoxémia, amelyet ismert légzőszervi betegségben szenvedő betegeknél dokumentáltak).
1. Légutak és légzés
Légútbiztosítás a spontán keringés helyreállítása után
• A spontán keringés helyreállása (ROSC) után folytatni kell a légút- és lélegeztetéstámogatást.
• Azoknál a betegeknél, akiknél átmeneti szívmegállás történt, azonnal helyreállt a normális agyműködés és a normális légzés, esetleg nem szükséges endotracheális intubáció, de maszkon keresztül oxigént kell adni nekik, ha artériás oxigénszaturációjuk kevesebb, mint 94%.
• Endotracheális intubációt kell végezni azoknál a betegeknél, akik ROSC után kómában maradnak, illetve azoknál a betegeknél, akiknél egyéb klinikai indikációk szükségesek a szedációhoz és a gépi lélegeztetéshez, ha az újraélesztés során nem végeznek endotracheális intubációt.
• Az endotracheális intubációt tapasztalt kezelőnek kell elvégeznie, magas sikeraránnyal.
• Az endotracheális tubus helyes elhelyezését hullámforma-kapnográfiával kell megerősíteni.
• Tapasztalt endotracheális intubátorok hiányában ésszerű egy szupraglottikus légút (SGA) behelyezése vagy a légút fenntartása alapvető technikákkal, amíg képzett intubátor nem áll rendelkezésre.
Oxigénszabályozás
• ROSC után 100%-os (vagy maximálisan rendelkezésre álló) oxigént használunk, amíg az artériás oxigénszaturáció vagy az artériás oxigén parciális nyomása megbízhatóan mérhetővé nem válik.
• Miután az artériás oxigénszaturáció megbízhatóan mérhető, vagy az artériás vérgázértéke meghatározható, a belélegzett oxigént titrálják, hogy az artériás oxigénszaturáció 94-98%, vagy az oxigén parciális nyomása (PaO2) 10-13 kPa, azaz 75-100 Hgmm legyen (2. ábra).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa, 60 Hgmm).
• Kerülje a hiperxémiát ROSC után.
Szellőztetésvezérlés
• Géppel lélegeztetett betegeknél mérjen artériás vérgázt, és alkalmazzon kilégzésvégi CO2-monitorozást.
• ROSC után gépi lélegeztetésre szoruló betegeknél a lélegeztetést úgy kell beállítani, hogy a szén-dioxid parciális nyomása (PaCO2) normál értéken 4,5–6,0 kPa vagy 35–45 Hgmm legyen.
• A célzott hőmérséklet-szabályozással (TTM) kezelt betegeknél gyakran monitorozzák a PaCO2-t, mivel hipokapnia léphet fel.
• A vérgázértékeket TTM és alacsony hőmérsékletek alatt mindig hőmérséklet- vagy nem hőmérséklet-korrekciós módszerekkel mérik.
• Alkalmazzon tüdőprotektív lélegeztetési stratégiát a 6–8 ml/ideális testtömegkg légzési térfogat elérése érdekében.
2. Koszorúér-keringés
Reperfúzió
• A szívmegállás gyanúja és az EKG-n ST-szakasz emelkedést mutató felnőtt betegeknél ROSC esetén sürgős szívkatéterezést kell végezni laboratóriumi vizsgálaton (ha indokolt, azonnal PCI-t kell végezni).
• Sürgős szívkatéterezés laboratóriumi vizsgálatát kell fontolóra venni azoknál a ROSC-ben szenvedő betegeknél, akiknél kórházon kívüli szívmegállás (OHCA) történik EKG-n ST-szakasz emelkedés nélkül, és akiknél nagy a valószínűsége az akut koszorúér-elzáródásnak (pl. hemodinamikai és/vagy elektromosan instabil betegek).
Hemodinamikai monitorozás és kezelés
• Minden betegnél folyamatosan monitorozni kell a vérnyomást a ductus arteriosuson keresztül, és a perctérfogat monitorozása indokolt hemodinamikailag instabil betegeknél.
• Minden betegnél a lehető leghamarabb végezzen echokardiográfiás vizsgálatot az esetlegesen fennálló szívbetegségek azonosítása és a szívizom-diszfunkció mértékének számszerűsítése érdekében.
• Kerülje a hipotenziót (< 65 Hgmm). Célzott átlagos artériás nyomás (MAP) a megfelelő vizeletürítés (> 0,5 ml/kg*h) és normál vagy csökkent laktátszint eléréséhez (2. ábra).
• A bradycardia kezeletlenül hagyható a 33°C-on végzett TTM során, ha a vérnyomás, a laktát, az ScvO2 vagy az SvO2 megfelelő. Ha nem, fontolja meg a célhőmérséklet emelését, de legfeljebb 36°C-ot.
• Fenntartó perfúzió folyadékkal, noradrenalinnal és/vagy dobutaminnal, az adott beteg intravaszkuláris térfogat-, érszűkület- vagy izomösszehúzódási igényétől függően.
• Kerülje a hipokalémiát, amely kamrai aritmiákkal jár.
• Ha a folyadékpótlás, az izomösszehúzódás és a vazoaktív terápia nem elegendő, a bal kamra elégtelensége miatt kialakuló tartós kardiogén sokk kezelésére mechanikus keringéstámogatás (pl. intraaorta ballonpumpa, bal kamrai segédeszköz vagy arteriovenózus extrakorporális membrán oxigenizáció) mérlegelhető. Bal kamrai segédeszközök vagy extrakorporális endovaszkuláris oxigenizáció alkalmazását hemodinamikailag instabil akut koronária szindrómában (ACS) és visszatérő kamrai tachycardiában (VT) vagy kamrafibrillációban (VF) szenvedő betegeknél is mérlegelni kell, az optimális kezelési lehetőségek ellenére.
3. Motoros funkciók (optimalizálja a neurológiai felépülést)
Rohamok kontrollálása
• Klinikai görcsrohamokkal küzdő betegeknél az elektroencefalogram (EEG) alkalmazását javasoljuk az elektrogörcsök diagnosztizálására és a kezelésre adott válasz monitorozására.
• Szívmegállás utáni rohamok kezelésére első vonalbeli antiepileptikumként levetiracetámot vagy nátrium-valproátot javaslunk a szedatív gyógyszerek mellett.
• Szívmegállás után nem javasoljuk a rutinszerű görcsroham-megelőzés alkalmazását a betegeknél.
Hőmérséklet-szabályozás
• Azoknál a felnőtteknél, akik nem reagálnak az OHCA-ra vagy a kórházi szívmegállásra (bármilyen kezdeti szívritmus esetén), célzott hőmérséklet-szabályozást (TTM) javaslunk.
• Tartsa a célhőmérsékletet legalább 24 órán keresztül állandó, 32 és 36 °C közötti értéken.
• Kómás betegeknél a ROSC után legalább 72 órán keresztül kerülni kell a lázat (> 37,7°C).
• Ne használjon kórházon kívüli intravénás hidegoldatot a testhőmérséklet csökkentésére. Általános intenzív osztályos ellátás – Rövid hatású nyugtatók és opioidok alkalmazása.
• A neuromuszkuláris blokkolók rutinszerű alkalmazása kerülendő TTM-ben szenvedő betegeknél, de súlyos hidegrázás esetén mérlegelhető a TTM alatt.
• A stresszfekély profilaxisát rutinszerűen alkalmazzák szívmegállásban szenvedő betegeknél.
• Mélyvénás trombózis megelőzése.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL)），避免<4 mmol/0. 70 mg/dl).
• A TTM alatt kezdje meg az alacsony sebességű enterális táplálást (táplálást), és szükség esetén növelje az újramelegítés után. Ha 36°C-os TTM-et használnak célhőmérsékletként, az enterális táplálási sebesség korábban is növekedhet a TTM alatt.
• Nem javasoljuk a profilaktikus antibiotikumok rutinszerű alkalmazását.
4. Hagyományos előrejelzés
Általános irányelvek
• Nem javasolunk profilaktikus antibiotikum-kezelést szívmegállás utáni újraélesztés után eszméletlen betegeknél, és a neuroprognózist klinikai vizsgálattal, elektrofiziológiával, biomarkerekkel és képalkotással kell elvégezni, mind a beteg hozzátartozóinak tájékoztatása, mind a klinikusok számára a kezelés célzott meghatározása érdekében, a beteg érdemi neurológiai felépülés esélyei alapján (3. ábra).
• Egyetlen prediktor sem 100%-ig pontos. Ezért multimodális neurális predikciós stratégiát javaslunk.
• A rossz neurológiai kimenetelek előrejelzésekor nagyfokú specificitásra és pontosságra van szükség a téves pesszimista jóslatok elkerülése érdekében.
• A klinikai neurológiai vizsgálat elengedhetetlen a prognózishoz. A tévesen pesszimista előrejelzések elkerülése érdekében a klinikusoknak kerülniük kell a vizsgálati eredmények esetleges zavaró hatását, amelyet a nyugtatók és más gyógyszerek okozhatnak.
• A TTM-mel kezelt betegek napi klinikai vizsgálata javasolt, de a végső prognosztikai értékelést a felmelegítés után kell elvégezni.
• A klinikusoknak tisztában kell lenniük az önindukált jóslattételi torzítás kockázatával, amely akkor fordul elő, amikor a rossz kimeneteleket előrejelző indexteszt-eredményeket használják fel a kezelési döntésekben, különösen az életfenntartó terápiák tekintetében.
• A Neuroprognózis Index teszt célja a hipoxiás-ischaemiás agysérülés súlyosságának felmérése. A neuroprognózis az egyik szempont, amelyet figyelembe kell venni az egyén felépülési potenciáljának megvitatásakor.
Többmodelles előrejelzés
• A prognosztikai értékelést pontos klinikai vizsgálattal kell kezdeni, amelyet csak a főbb zavaró tényezők (pl. reziduális szedáció, hipotermia) kizárása után kell elvégezni (4. ábra)
• Zavaró tényezők hiányában a kómás betegek, akiknél a ROSC ≥ M≤3 72 órán belül, valószínűleg rossz kimenetellel rendelkeznek, ha az alábbi prediktorok közül kettő vagy több jelen van: nincs pupillareflex ≥ 72 óránál, kétoldali N20 SSEP hiánya ≥ 24 óránál, magas fokú EEG > 24 óra, specifikus neuronális enoláz (NSE) > 60 μg/l 48 órán át és/vagy 72 órán át, ≤ 72 órás myoclonus, vagy diffúz agyi CT, MRI és kiterjedt hipoxiás károsodás. Ezen jelek többsége a ROSC 72 órája előtt regisztrálható; azonban eredményeiket csak a klinikai prognosztikai értékelés során értékelik.
Klinikai vizsgálat
• A klinikai vizsgálat érzékeny a szedatívumok, opioidok vagy izomrelaxánsok okozta interferenciára. A maradék szedáció okozta esetleges zavaró hatást mindig figyelembe kell venni és ki kell zárni.
• Azoknál a betegeknél, akik a ROSC után 72 órával vagy később kómában maradnak, a következő vizsgálatok rosszabb neurológiai prognózist jelezhetnek előre.
• Azoknál a betegeknél, akik a ROSC után 72 órával vagy később kómában maradnak, a következő vizsgálatok jelezhetik előre a kedvezőtlen neurológiai kimeneteleket:
– Kétoldali standard pupillareflexek hiánya
– Kvantitatív pupillometria
– Mindkét oldalon a szaruhártya reflexének kiesése
– 96 órán belüli myoclonus, különösen 72 órán belüli myoclonus esetén
Mioklónusos tikk jelenlétében EEG-felvétel készítését is javasoljuk az esetlegesen kapcsolódó epileptiform aktivitás kimutatására, illetve az EEG-jelek, például a háttérválasz vagy a folytonosság azonosítására, amelyek a neurológiai felépülés lehetőségére utalnak.
neurofiziológia
• EEG-t (elektroencefalogramot) végeznek azoknál a betegeknél, akik szívmegállás után elveszítik az eszméletüket.
• A magas malignitású EEG-mintázatok közé tartoznak a periodikus kisülésekkel vagy anélküli szupressziós hátterek és a sorozatos szupresszió. Javasoljuk, hogy ezeket az EEG-mintázatokat a TTM befejezése és a szedáció utáni rossz prognózis indikátoraként használjuk.
• A ROSC utáni első 72 órában az EEG-n látható határozott rohamok jelenléte a rossz prognózis mutatója.
• Az EEG-n látható háttérválasz hiánya a szívmegállás utáni rossz prognózis mutatója.
• A kétoldali szomatoszenzoros úton kiváltott kérgi N20-potenciál-veszteség a szívmegállás utáni rossz prognózis indikátora.
• Az EEG és a szomatoszenzoros kiváltott válaszok (SSEP) eredményeit gyakran figyelembe veszik a klinikai vizsgálat és más vizsgálatok kontextusában. SSEP elvégzésekor figyelembe kell venni a neuromuszkuláris blokkolók alkalmazását.
Biomarkerek
• A szívmegállás utáni kimenetel előrejelzésére számos NSE-mérés és más módszerekkel kombinálva alkalmazzon vizsgálatokat. A 24-48 óra vagy a 72 óra elteltével mért emelkedett értékek, valamint a 48-72 óra elteltével mért magas értékek rossz prognózist jeleznek.
Képalkotás
• Agyképalkotó vizsgálatok alkalmazása a szívmegállás utáni rossz neurológiai kimenetelek előrejelzésére más prediktorokkal kombinálva, releváns kutatási tapasztalattal rendelkező központokban.
• A generalizált agyödéma jelenléte, amely az agy CT-felvételén a szürke/fehérállomány arány jelentős csökkenésében, vagy az agy MRI-felvételén látható széles körű diffúziós korlátozottságban nyilvánul meg, rossz neurológiai prognózist vetít előre szívmegállás után.
• A képalkotó eljárásokkal kapott eredményeket gyakran más módszerekkel kombinálva veszik figyelembe a neurológiai prognózis előrejelzésére.
5. Állítsa le az életfenntartó kezelést
• Külön meg kell beszélni az életfenntartó terápia (WLST) abbahagyásának és neurológiai felépülésének prognosztikai értékeléséről; A WLST-ről szóló döntésnek az agysérülésen kívül más szempontokat is figyelembe kell vennie, mint például az életkor, a társbetegségek, a szisztémás szervfunkció és a betegek kiválasztása.
Szánjon elegendő időt a kommunikációra, a szívmegállás utáni hosszú távú prognózisra
A csapaton belüli kezelés szintje határozza meg és végzi el a fizikai és nem rokon funkcionális felméréseket a hozzátartozókkal. A fizikai károsodások rehabilitációs igényeinek korai felismerése a kórházi elbocsátás előtt, és szükség esetén rehabilitációs szolgáltatások nyújtása. (5. ábra).
• A szívmegállást túlélők elbocsátását követő 3 hónapon belül kontrollvizsgálatokat kell szervezni, beleértve a következőket:
- 1. Szűrés kognitív problémákra.
2. Szűrés hangulati problémák és fáradtság esetén.
3. Információk és támogatás nyújtása a túlélőknek és családtagjaiknak.
6. Szervadományozás
• A szervadományozással kapcsolatos minden döntésnek meg kell felelnie a helyi jogi és etikai előírásoknak.
• A szervadományozást mérlegelni kell azoknál, akik megfelelnek a ROSC kritériumainak és a neurológiai halál kritériumainak (6. ábra).
• Komatológiailag lélegeztetett betegeknél, akik nem felelnek meg a neurológiai halál kritériumainak, a keringésmegállás időpontjában mérlegelni kell a szervadományozást, ha döntés születik az életvégi kezelés megkezdéséről és az életfenntartás leállításáról.
Közzététel ideje: 2024. július 26.