összefoglalás
Az Európai újraélesztési Tanács (ERC) és az Európai Kritikus Ápolási Orvostudományi Társaság (ESICM) együttműködtek a felnőttek számára folytatott felnőttkori gondozási irányelvek kidolgozásában, összhangban a CPR tudományával és kezelésével kapcsolatos 2020-as nemzetközi konszenzussal. A tárgyalt témák között szerepel a szívmegállás utáni szindróma, a szívmegállás okainak diagnosztizálása, az oxigén és a szellőzés ellenőrzése, a koszorúér infúzió, a hemodinamikai megfigyelés és a kezelés, a rohamok ellenőrzése, a hőmérséklet-szabályozás, az általános intenzív kezelés, a prognózis, a hosszú távú kimenetelek, a rehabilitáció és szervadományozás.
Kulcsszavak: szívmegállás, posztoperatív újraélesztési gondozás, előrejelzés, iránymutatások
Bevezetés és hatókör
2015-ben az Európai Újjáélesztési Tanács (ERC) és az Európai Kritikus Ápolási Orvostudományi Társaság (ESICM) együttműködött az első, az újraélesztést követő, az újraélesztési és kritikus ápolási orvoslásban közzétett közösségi ápolási iránymutatások kidolgozásában. Ezeket a felépítés utáni ápolási irányelveket 2020-ban széles körben frissítették, és beépítették a 2015 óta közzétett tudományt. Hosszú távú eredmények (1. ábra).
A jelentős változások összefoglalása
Azonnali felépítés utáni gondozás:
• A felfogás utáni kezelés azonnal a tartós ROSC után kezdődik (a spontán keringés visszanyerése), függetlenül a helytől (1. ábra).
• A kórházon kívüli szívmegállás érdekében fontolja meg a szívmegállási központ szedését. Diagnosztizálja a szívmegállás okát.
• Ha klinikai (pl. Hemodinamikai instabilitás) vagy EKG bizonyítékok vannak a miokardiális ischaemia -ról, akkor először a koszorúér angiográfiát végezzük. Ha a koszorúér -angiográfia nem azonosítja az okozati léziót, akkor a CT encepográfiát és/vagy a CT tüdő angiográfiát hajtják végre.
• A légzőszervi vagy neurológiai rendellenességek korai azonosítása az agy és a mellkas CT vizsgálatának elvégzésével a kórházi ápolás során, a koszorúér angiográfia előtt vagy után (lásd a koszorúér reperfúzióját).
• Végezze el a tüdő agyának és/vagy angiográfiájának CT -jét, ha vannak olyan jelek vagy tünetek, amelyek az aszisztola előtt neurológiai vagy légzési okra utalnak (pl. Fejfájás, epilepszia vagy neurológiai hiány, légszomj vagy hipoxémia, amelyben dokumentáltak a betegeknél ismert légzési körülmények).
1. légutak és légzés
A légutak kezelése a spontán keringés helyreállítása után helyreállt
• A spontán keringés (ROSC) visszanyerése után folytatni kell a légutak és a szellőztető támogatást.
• Azok a betegek, akiknek átmeneti szívmegállása, a normál agyi működéshez és a normál légzéshez azonnali visszatérés nem igényel endotracheális intubálást, de maszkon keresztül kell oxigént kapni, ha artériás oxigéntelítettségük kevesebb, mint 94%.
• Az endotracheális intubációt olyan betegeknél kell elvégezni, akiknek a ROSC után kómás maradnak, vagy a szedáció és a mechanikus szellőzés más klinikai indikációival rendelkező betegeknél, ha az endotracheális intubálást nem végzik a CPR során.
• Az endotracheális intubációt egy tapasztalt operátornak kell elvégeznie, magas sikerrel.
• Az endotracheális cső helyes elhelyezését egy hullámforma -kapnográfiával kell megerősíteni.
• Tapasztalt endotracheális intubátorok hiányában ésszerű a szupraglotikus légutak (SGA) behelyezése vagy a légutak fenntartása alaptechnikákkal, amíg rendelkezésre áll egy képzett intubátor.
Oxigénvezérlés
• A ROSC után 100% (vagy maximálisan rendelkezésre álló) oxigént használnak, amíg az artériás oxigén telítettség vagy az oxigén artériás részleges nyomása megbízhatóan meg lehet mérni.
• Miután az artériás oxigéntelítettség megbízhatóan meg lehet mérni, vagy az artériás vérgáz értéke megszerezhető, az inspirált oxigént titrálják, hogy elérjük a 94-98% artériás oxigéntelítettséget, vagy 10–13. Oxigén artériás részleges nyomása (PAO2). KPA vagy 75–100 mmHg (2. ábra).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Kerülje a hiperxemiát az ROSC után.
Szellőzésvezérlés
• Szerezzen be artériás vérgázokat, és használjon végső árapály-CO2-monitorozást mechanikusan szellőztetett betegekben.
• A ROSC után mechanikus szellőztetést igénylő betegek esetében állítsa be a szellőztetést, hogy a szén -dioxid (PACO2) normál artériás részleges nyomását elérje 4,5–6,0 kPa vagy 35–45 mmHg.
• A PACO2 -t gyakran ellenőrzik a célzott hőmérsékletkezeléssel (TTM) kezelt betegeknél, mivel hypocapnia fordulhat elő.
• A vérgáz értékeit mindig hőmérséklet vagy nem hőmérsékleti korrekciós módszerekkel mérik a TTM és az alacsony hőmérsékletek során.
• Fogadjon el egy tüdővédő szellőztetési stratégiát, hogy elérje az ideális testtömeg 6–8 ml/kg árapály-mennyiségét.
2. Koszorúér keringés
Reperfúzió
• A ROSC-ban szenvedő felnőtt betegeknek a szívmegállás gyanúja és az ST-szegmens emelkedése után az EKG-n sürgős szívkatéterezési laboratóriumi értékelést kell végezniük (a PCI-t azonnal meg kell végezni, ha jelezzük).
• A sürgős szívkatéterezési laboratóriumi értékelést olyan ROSC-ban szenvedő betegeknél kell figyelembe venni, akiknél a kórházon kívüli szívmegállás (OHCA) nincs ST-szegmens emelkedése az EKG-n, és becslések szerint nagy valószínűséggel rendelkezik az akut koszorúér-elzáródás (pl. hemodinamikai és/vagy elektromosan instabil betegek).
Hemodinamikai megfigyelés és kezelés
• A vérnyomás folyamatos monitorozását a Ductus arteriosuson keresztül minden betegnél elvégezni kell, és a szívteljesítmény -monitorozás ésszerű a hemodinamikailag instabil betegeknél.
• Végezzen el egy echokardiogramot a lehető legkorábban (a lehető leghamarabb) minden betegnél, hogy azonosítsa a mögöttes szívbetegségeket és számszerűsítse a miokardiális diszfunkció mértékét.
• Kerülje a hipotenziót (<65 mmHg). Cél átlagos artériás nyomás (MAP) a megfelelő vizeletkibocsátás elérése érdekében (> 0,5 ml/kg*h és normál vagy redukált laktát (2. ábra).
• A bradycardia kezeletlen maradhat a TTM során 33 ° C -on, ha a vérnyomás, a laktát, az SCVO2 vagy az SVO2 elegendő. Ha nem, fontolja meg a célhőmérséklet növelését, de nem haladja meg a 36 ° C -ot.
• Karbantartási perfúzió folyadékokkal, norepinefrinnel és/vagy dobutaminnal, az intravaszkuláris térfogat, az ér -összehúzódás vagy az izom -összehúzódás szükségességétől függően az egyes betegeknél.
• Kerülje a hypokalemia -t, amely a kamrai aritmiákkal társul.
• Ha a folyadék újraélesztése, az izom-összehúzódás és a vazoaktív terápia nem megfelelő, a mechanikus keringési támogatás (pl. Aorta-aortikus ballonpumpa, a bal kamrai segédeszköz vagy az arteriovenous extrakorporális membrán oxigénellátás) mérlegelhető a bal oldali bal oldali kardiogén sokk kezelésére. kamrai kudarc. A bal kamrai segédeszközöket vagy az extrakorporális endovaszkuláris oxigénellátást szintén figyelembe kell venni a hemodinamikailag instabil akut koszorúér -szindróma (ACS) és a visszatérő kamrai tachikardia (VT) vagy a kamrai fibrilláció (VF) betegekben, az optimális kezelési lehetőségek ellenére.
3. Motor funkció (optimalizálja a neurológiai visszanyerést)
Vezérlő rohamok
• Javasoljuk az elektroencephalogram (EEG) alkalmazását az elektrospasz diagnosztizálására klinikai görcsökben szenvedő betegekben és a kezelésre adott válasz monitorozására.
• A szívmegállás utáni rohamok kezelésére a nyedelési gyógyszerek mellett a levetiracetam vagy a nátrium-valproát első vonalbeli epilepsziás gyógyszereként javasoljuk.
• Javasoljuk, hogy a szívmegállás után ne használjon rutin roham profilaxist.
Hőmérsékleti szabályozás
• Azok felnőttek számára, akik nem reagálnak az OHCA-ra vagy a kórházi szívmegállásra (bármilyen kezdeti szívritmus), a célzott hőmérsékletkezelést (TTM) javasoljuk.
• Tartsa a célhőmérsékletet állandó értéken 32 és 36 ° C között legalább 24 órán keresztül.
• Azoknál a betegeknél, akik kómás maradnak, kerülje a lázot (> 37,7 ° C) legalább 72 órán keresztül a ROSC után.
• Ne használjon prehospital intravénás hideg oldatot az alacsonyabb testhőmérsékletre. Általános intenzív gondozási menedzsment-rövid hatású nyugtatók és opioidok használata.
• A TTM -ben szenvedő betegeknél elkerülhető a neuromuszkuláris blokkoló gyógyszerek rutinszerű alkalmazása, de a TTM során súlyos hideghidegezés esetén is figyelembe vehető.
• A stresszfekély -profilaxist rutinszerűen biztosítják a szívmegállásban szenvedő betegek számára.
• A mélyvénás trombózis megelőzése.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/L （140-180 mg/dl） 避免低血糖（ <4,0 mmol/L （<70 mg/dl bel
• Indítsa el az alacsony kamatozású enterális takarmányokat (táplálkozási táplálékot) a TTM alatt, és szükség esetén az újbóli melegítés után növekedjen. Ha célhőmérsékletként 36 ° C -os TTM -et használnak, akkor az enterális etetési sebesség korábban növekedhet a TTM során.
• Nem javasoljuk a profilaktikus antibiotikumok rutinszerű használatát.
4. Hagyományos előrejelzés
Általános iránymutatások
• Nem javasoljuk a profilaktikus antibiotikumokat azoknak a betegeknek, akik a szívmegállásból való újraélesztés után eszméletlenek, és a neuroprognózist klinikai vizsgálat, elektrofiziológia, biomarkerek és képalkotás útján kell elvégezni, mind a beteg rokonai tájékoztatása és a betegek kezelésének segítése érdekében a betegek alapján. Az értelmes neurológiai gyógyulás elérésének esélye (3. ábra).
• Egyetlen prediktor sem 100% -ban pontos. Ezért javasolunk egy multimodális neurális előrejelzési stratégiát.
• A rossz idegrendszeri eredmények előrejelzésekor nagy specifitásra és pontosságra van szükség a hamis pesszimista előrejelzések elkerülése érdekében.
• A klinikai neurológiai vizsgálat elengedhetetlen a prognózishoz. A téves pesszimista előrejelzések elkerülése érdekében a klinikusoknak kerülniük kell a vizsgálati eredmények esetleges összetévesztését, amelyeket a nyugtatók és más gyógyszerek zavarhatnak.
• A napi klinikai vizsgálatot támogatják, amikor a betegeket TTM -vel kezelik, de a végső prognosztikai értékelést az újjáéledés után kell elvégezni.
• A klinikusoknak tisztában kell lenniük az ön által kiváltott prófécia-torzítás kockázatával, amely akkor fordul elő, amikor az indexteszt eredményeit, amelyek előrejelzik a rossz eredményeket a kezelési döntésekben, különös tekintettel az életfenntartó terápiákra.
• A neuroprognózis-index teszt célja a hipoxiás-ischaemiás agyi sérülés súlyosságának felmérése. A neuroprognózis egyike annak a számos szempontnak, amelyet figyelembe kell venni az egyén gyógyulási potenciáljának megvitatásakor.
Többmodellos előrejelzés
• A prognosztikai értékelés megkezdése pontos klinikai vizsgálat segítségével, amelyet csak azután végeztek el, hogy a fő zavaró tényezőket (pl. A maradék szedációt, a hipotermiát) kizárták (4. ábra)
• Félzők hiányában a ROSC ≥ M≤3 -ban szenvedő kómás betegek 72 órán belül valószínűleg rossz eredmények vannak, ha a következő prediktorok közül kettő vagy több van: nincs pupilla szaruhártya -reflex ≥ 72 órán keresztül, az N20 SSEP kétoldalú hiánya ≥ 24 órás, magas fokú EEG> 24 órás, specifikus neuronális enoláz (NSE)> 60 μg/L 48 órán át és/vagy 72 órán át, állapot myoclonus ≤ 72 óra, vagy diffúz agy CT, MRI és kiterjedt hipoxiás sérülések. Ezen jelek többsége 72 órás ROSC előtt rögzíthető; Eredményeiket azonban csak a klinikai prognosztikai értékelés idején értékelik.
Klinikai vizsgálat
• A klinikai vizsgálat érzékeny a nyugtatók, opioidok vagy izomlazítószerek beavatkozására. A maradék szedációval való esetleges összetévesztést mindig figyelembe kell venni és kizárni.
• Azoknál a betegeknél, akik kómában maradnak 72 órával vagy később a ROSC után, a következő tesztek előre jelezhetik a rosszabb neurológiai prognózist.
• Azokban a betegekben, akiknek 72 órával vagy később maradnak kómás maradnak a ROSC után, a következő tesztek megjósolhatják a káros neurológiai eredményeket:
- A kétoldalú standard pupilla fényreflexek hiánya
- Kvantitatív pupilometria
- A szaruhártya -reflex elvesztése mindkét oldalon
- A myoclonus 96 órán belül, különösen az állami myoclonus 72 órán belül
Javasoljuk azt is, hogy rögzítsen egy EEG -t mioklonikus TIC -k jelenlétében az esetleges epileptiform aktivitás kimutatása vagy az EEG tünetek, például a háttérválasz vagy a folytonosság azonosítása érdekében, ami arra utal, hogy a neurológiai helyreállítás potenciálja van.
neurofiziológia
• Az EEG -t (elektroencephalogram) olyan betegeknél végezzük, akik a szívmegállás után elveszítik az eszméletét.
• Az erősen rosszindulatú EEG minták magukban foglalják a szuppressziós háttérrel, periodikus kisülésekkel vagy anélkül. Javasoljuk, hogy ezeket az EEG mintákat használja a rossz prognózis mutatójaként a TTM vége után és a szedáció után.
• A határozott rohamok jelenléte az EEG -n a ROSC utáni első 72 órában a rossz prognózis mutatója.
• Az EEG háttérválaszának hiánya a szívmegállás utáni rossz prognózis mutatója.
• A kortikális N20 potenciál kétoldalú szomatoszenzoros által kiváltott vesztesége a szívmegállás utáni rossz prognózis mutatója.
• Az EEG és a szomatoszenzoros kiváltott potenciál (SSEP) eredményeit gyakran figyelembe veszik a klinikai vizsgálat és más vizsgálatok összefüggésében. A neuromuszkuláris blokkoló gyógyszereket az SSEP végrehajtásakor figyelembe kell venni.
Biomarkerek
• Használjon egy sor NSE -mérést, más módszerekkel kombinálva a szívmegállás utáni eredmények előrejelzésére. A megnövekedett értékek 24-48 órán keresztül vagy 72 órán keresztül, a magas értékekkel kombinálva 48-72 órán keresztül, rossz prognózist jeleznek.
Képalkotás
• Használjon agyi képalkotó vizsgálatokat a szívmegállás utáni rossz idegrendszeri eredmények előrejelzésére a releváns kutatási tapasztalatokkal rendelkező központok más prediktoraival kombinálva.
• Az általános agyi ödéma általi általános agyi ödéma jelenléte, amely a szürke/fehér anyag arányának jelentős csökkenésével nyilvánul meg az agy CT -nél, vagy az agy MRI széles körű diffúziós korlátozásával, a szívmegállás utáni rossz idegrendszeri prognózist jelzi.
• A képalkotó eredményeket gyakran figyelembe veszik a neurológiai prognózis előrejelzésére szolgáló más módszerekkel kombinálva.
5. Hagyja abba az életfenntartó kezelést
• Az életfenntartó terápia (WLST) kivonásának és idegrendszeri helyreállításának prognózisának értékelésének külön megvitatása; A WLST -hez való döntésnek az agyi sérülésektől eltérő szempontokat kell figyelembe vennie, mint például az életkor, a komorbiditás, a szisztémás szerv működése és a betegek kiválasztása.
Elosztja a kommunikációhoz szükséges megfelelő időt, a szívmegállás utáni hosszú távú előrejelzéseket
A csoporton belüli kezelés szintje meghatározza és • fizikai és nem relatív funkcionális értékeléseket végez a rokonokkal. A fizikai károsodások rehabilitációs igényeinek korai felismerése a mentesítés előtt és szükség esetén a rehabilitációs szolgáltatások nyújtása előtt. (5. ábra).
• A mentesítéstől számított 3 hónapon belül szervezzen nyomon követési látogatásokat az összes szívmegállás túlélőjének, ideértve a következőket is:
- 1. szűrő a kognitív problémákra.
2. képernyő a hangulati problémák és a fáradtság szempontjából.
3. Adjon információt és támogatást a túlélőknek és a családoknak.
6. szervadományozás
• A szervadományozással kapcsolatos minden döntésnek meg kell felelnie a helyi jogi és etikai követelményeknek.
• A szervadományozást figyelembe kell venni azok számára, akik megfelelnek a ROSC -nak és megfelelnek a neurológiai halál kritériumainak (6. ábra).
• A neurológiai halál kritériumainak nem felel meg a kómiailag szellőztetett betegeknél a szervadományozást a keringési letartóztatáskor figyelembe kell venni, ha az élethosszig tartó kezelés megkezdéséről szóló döntés meghozatala és az élettartam megszüntetése.
A postai idő: július-26-2024